肥胖癥的治療措施

肥胖治療的長期目標(biāo)是要減輕多余體重，減少肥胖相關(guān)性疾病如糖尿病、高脂血癥等的發(fā)生率。

判斷治療成功的指標(biāo)有：

減輕多余體重體重減輕5～6kg或初始體重的10%即為成功。因?yàn)轶w重回復(fù)正常通常是不現(xiàn)實(shí)的，因此不一定以它作為減重策略的最終目標(biāo)，而適當(dāng)?shù)臏p重確實(shí)有益健康。

維持體重指數(shù)(BMI)具體數(shù)值應(yīng)根據(jù)不同地區(qū)及人群而定，如亞洲人群應(yīng)<23千克/米方。

血壓、血糖或糖化血紅蛋白任何程度的下降均為成功。

其他危險(xiǎn)因素如血脂、血尿酸等任何程度的減少均屬成功。

主活方式的改變控制體重的策略包括改變膳食、增加體力活動(dòng)、改善生活習(xí)慣和觀念。一些特殊的習(xí)慣助長了過度飲食或活動(dòng)減少，應(yīng)予以正確認(rèn)識(shí)并矯正。通過行為矯正更容易達(dá)到和維持減重的目的。

膳食措施與肥畔相關(guān)的營養(yǎng)原則有：

盡可能平均分配一天的攝食量，不應(yīng)漏餐。應(yīng)有足夠量的膳食，以避免餐間加點(diǎn)心。

膳食熱能中，脂肪和油的熱能比應(yīng)≤20%～30%。

總熱能中55%～65%應(yīng)來自碳水化合物。

總熱能中蛋白質(zhì)的比例不應(yīng)大于15%。

應(yīng)鼓勵(lì)食用新鮮水果，蔬菜和糙糧。

限制酒精的攝入。

所有控制體重的策略均需對(duì)病人進(jìn)行食物和健康膳食習(xí)慣的教育。病人應(yīng)避免“嗜好”飲食。膳食治療關(guān)鍵是指導(dǎo)病人改變膳食來限制熱能攝入。依據(jù)健康膳食原則，例如個(gè)體化的能量不足膳食(固定能量的膳食)以及低脂、高碳水化臺(tái)物的自由進(jìn)食的膳食可獲得更佳效果，病人避免“時(shí)尚”膳食。

體力活動(dòng)是控制體重的另一重要因素。如果單獨(dú)采用增加體力活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)來治療肥胖，3個(gè)月可能減少4～5公斤。應(yīng)強(qiáng)調(diào)增加習(xí)慣性的日常活動(dòng)，如步行和爬樓梯。肥胖病人并不必進(jìn)行高強(qiáng)度活動(dòng)，輕到中度即已足夠。

藥物治療在某些情況下，除了膳食、運(yùn)動(dòng)和行為矯正外還需考慮藥物治療。藥物治療只能作為膳食控制與運(yùn)動(dòng)治療肥胖的輔助手段。有以下情況時(shí)應(yīng)考慮藥物治療：

饑餓感或明顯的食欲亢進(jìn)導(dǎo)致增重;

存在相關(guān)的伴發(fā)疾病，包括糖耐量低減、血脂異常和高血壓;

存在其他有癥狀的并發(fā)癥，如嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)炎、阻塞性呼吸睡眠暫停、反流型食管炎以及腔隙綜合征。

減肥藥物的類型可分為2大類：作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而影響食欲和作用于胃腸道系統(tǒng)減少吸收。

一、作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物：

通過5-羥色胺旁路起作用的藥物：

⑴芬氟拉明和右旋芬氟拉明是較為有效的減肥藥物，但已由于藥物相關(guān)的原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓及心臟瓣膜肥大損傷的合并癥已自動(dòng)退出藥品市場(chǎng)。

⑵氟西汀是一種作用于5-羥色胺的抗抑郁藥物，它對(duì)服用者食欲與體重有輕度的影響，可替代厭食劑，特別是用于伴有抑郁癥的肥胖患者。

通過去甲腎上腺素旁路起作用的藥物：

⑴麻黃素和咖啡因 主要有引起厭食的作用。

⑵芬特明和安非拉酮為安非他命衍生物，能有效抑制食欲與減重。因其對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有刺激作用，故只推薦短期(不超過3個(gè)月)用藥。

通過作用于5羥色胺和去甲腎上腺素旁路起作用的藥物西布曲明通過抑制5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取提高了飽食感，減少了能量攝入。

二、作用于胃腸道系統(tǒng)的藥物:

二甲雙胍 對(duì)患有2型糖尿病、多囊卵巢綜合征的病人能有效地控制體重。本品對(duì)于糖耐量減低的病人很有效，而有時(shí)亦可單獨(dú)用于治療肥胖。對(duì)那些有心力衰竭、肝腎疾病者應(yīng)注意觀察，因該藥可能會(huì)導(dǎo)致乳酸性酸中毒。

奧利司他是胰脂肪酶抑制劑，呈劑量依賴性地減少膳食脂肪的吸收。

減肥藥物的禁忌證：單胺氧化酶抑制劑不宜與作用于中樞的減肥藥物合用。

禁忌使用減肥藥物的特殊人群有：

兒童;

原先曾有這類藥物不良反應(yīng)的病人;

孕婦及乳母;

正在服用其他選擇性血清素再攝取抑制劑的病人。

極低熱能膳食，雖然通過節(jié)食可以獲得減重效果，但極低熱能膳食一般是指商業(yè)性的包裝食品，這些食品以優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、維生素和主要礦物質(zhì)加上足夠的碳水化合物，以防止電解質(zhì)流失。

極低熱能膳食通常為400～800卡/天，可能在短期內(nèi)減輕體重。然而，并不改變膳食習(xí)慣，也不能長期應(yīng)用使體重減輕。盡管短期內(nèi)采用極低熱能膳食可使體重快速下降，但之后通常體重增加更多，由此應(yīng)強(qiáng)調(diào)改變行為和生活方式的重要性。

在采用極低熱能膳食之前，個(gè)體應(yīng)先進(jìn)行健康膳食和增加活動(dòng)試驗(yàn)。極低熱能膳食是一種有效的減重治療，可用于那些極度肥胖或出于醫(yī)學(xué)上的原因需快速減肥的患者。但需在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。

外科手術(shù)。對(duì)于BMI≥40kg/m2的肥胖者，胃分隔術(shù)是一種有效的治療，術(shù)后造成胃近端容積≤80m1，通過迷走神經(jīng)反射而造成進(jìn)食后飽腹感。其他一些手術(shù)方法包括胃束帶或釘合，腹腔鏡放置可調(diào)節(jié)充氣帶和胃-空腸分流術(shù)。

吸脂術(shù)并不是全身肥胖的治療方法，但可用于非外露部位的局部脂肪堆積或用于特殊的醫(yī)療要求。

兒童肥胖的治療。兒童的肥胖治療與成人的不同之處在于防止體重增加較力求體重減輕更重要。隨著兒童的成長，身體組織趨于增加，因此減少或維持脂肪組織的恒定將有助于體重的正常化。

治療兒童肥胖最好、最有效的方法是通過鼓勵(lì)整個(gè)家庭的運(yùn)動(dòng)和健康膳食習(xí)慣，而并非單純針對(duì)兒童本身。

通過增加學(xué)校里的總體活動(dòng)和游戲較具有競爭性或集體組織的運(yùn)動(dòng)更能有效地達(dá)到較高的能量消耗。在發(fā)達(dá)國家，目前兒童肥胖患病率的增加似乎與追求非運(yùn)動(dòng)性的、休閑的、久坐不動(dòng)的行為所耗的時(shí)間相關(guān)。看電視、用電腦和玩電子游戲正盛行不衰，這也是兒童不好動(dòng)的主要原因。

兒童和青少年肥胖的藥物治療作用尚未確定，但在一些極端的病例中可以考慮使用。目前幾乎還沒有關(guān)于青少年(小于18歲)藥物治療的效果和功效的資料。至于肥胖兒童的膳食，只能小量減少熱能攝入，以保證得到足夠的能量和營養(yǎng)以維持正常生長和發(fā)育。兒童時(shí)期一般不推薦采用極低熱能膳食。

治療方案選擇

主要依據(jù)不同BMI水平和其他危險(xiǎn)因素，確定治療方案：

BMI在 23～25kg/m2 無糖尿病等其他危險(xiǎn)因素或僅腰圍增加(男性>90cm，女性>80cm)者可選用膳食控制及增加體力活動(dòng);伴有糖尿病、冠心病、高血壓及高脂血癥者，除膳食控制、增加體力活動(dòng)外，還需采用藥物治療。

BMI在25～30kg/m2 無糖尿病等其他危險(xiǎn)因素或僅腰圍增加者除膳食控制及增加體力活動(dòng)外，可考慮藥物治療;伴有糖尿病、冠心病、高血壓及高脂血癥者，應(yīng)控制膳食、增加體力活動(dòng)，同時(shí)采用藥物治療。